درمان سرطان مری علائم و انواع جراحی سرطان مری – آروین کلینیک

درمان سرطان مری در اغلب موارد قابل درمان است اما ممکن است درمان آن مقداری سخت باشد. نوع درمانی که به آن نیاز دارید با توجه به موارد زیر انجام میشود:

• اندازه و نوع سرطان مری که به آن مبتلا هستید.
• محلی که تومور سرطانی در آن وجود دارد.
• بررسی میزان گسترش آن به دیگر بخش های بدن و یا عدم گسترش
• وضعیت سلامت عمومی بدن بیمار

پزشک بعد از بررسی تمامی موارد و بررسی دقیق جواب آزمایشهایتان بهترین روش درمانی را برایتان تجویز خواهد کرد.

سرطان مری به دو گروه کلی scc و آدنوکارسینوم تقسیم بندی می شوند. متاسفانه شیوع سرطان مری در ایران بسیار زیاد است . کمربند سرطان scc مری، از شمال ایران عبور می کند.

فاکتور های خطر سرطان مری

شانزده نشانه از مواردی که زنگ خطر ابتلا به سرطان مری را به صدا در می آورند در این قسمت عنوان می شود.

1. مواد غذایی محلی شامل ترشیجات، شور، گوشت های دودی
2. کمبود مواد غذایی (سلینوم، روی، مولیبرینوم، کاروتن ها، ویتامین های  E-C-A)
3. وضعیت اقتصادی اجتماعی LOW (درآمد و تحصیلات کم)
4. مشاغل خاص همانند : برخورد با ترکیبات اتیلن مثل خشک شویی ها، نقاش ها، فراورده های عالی حاصل از سوخت فسیلی، آلودگی های زیست محیطی شهری، کارکنان چاپخانه ها، کارگران پمپ های بنزین، برخورد با فلزات سنگین (باتری سازها، صنایع دفاعی نظامی)، شیشه بری، در معرض آزبست بودن: صنایع دفاعی، آلودگی شهری، مواجهه مکرر با ویروس های خاص: صنایع بسته بندی گوشت، قصاب ها
5. چاقی: افزایش BMI با آدنوکارسینوم مری و کاهش BMI با SCC مرتبط است . مهمتر از BMI، چاقی مرکزی است که با افزایش مری بارت و آدنوکارسینوم همراه است. نکته: در مطالعات جدید، مصرف فراورده های داخلی نیز با افزایش ریسک SCC مری همراه بوده است .
6. ریفلاکس (GER):  طول زمان، شدت بیماری سبب افزایش ۲-۱۶ برابری ریسک آدنوکارسینوم می باشد.
7. هلیکوباکتر پیلوری (H.P : (HP بخصوص +CagA ، با کاهش گاستریت آتروفیک و کاهش اسید معده سبب کاهش مری بارت و کاهش آدنوکارسینوم است.
8. HP به تنهایی افزایش ریسک SCC نمی دهد اما گاستریت آتروفیک ممکن است در همراهی با عفونت HP سبب رشد بیش از حد باکتری ها و افزایش نیترات ها و افزایش SCC شود.
9. مری بارت: وجود متاپلازی روده ای در مخاط مری می باشد که ریسک فاکتور مستقل آدنوکارسینوم است. در بیماری با مری بارت ۱۱ برابر احتمال آدنوکارسینوم همزمان می باشد. در این بیماران با هر درجه دیسپلازی مخاطی، باید اسکرین دقیق انجام شود.
10. سندرم Plummer – vilson یا سندرم Paterson – kelly که با آنمی فقر آهن، التهاب زبان، Cheilitis، اسپلنومگالی، وبهای مخاطی مری، و ضایعات ناخن ها، همراه است. نیز از ریسک فاکتورهای سرطان مری است. شاید مواد غذایی باقیمانده در وب های مری، سبب این ریسک باشد.
11. آسیب مواد سوزانده (Caustic injury) بعد از ۴۰ تا ۵۰ سال از آسیب، SCC در تنگی های ایجاد شده، گزارش شده است . بیشتر موارد در یک سوم میانی مری می باشد.
12. آشالازی: بعلت ریلکس نشدن LES و عدم پریستالتیسم تنه مری می باشد. مواد غذایی باقیمانده ۱۶ تا ۳۰ برابر ریسک SCC را افزایش می دهند. مدت زمان متوسط پس از تشخیص بیماری ۱۷ سال می باشد.
13. سیگار و الكل
14. مصرف مایعات داغ (چای داغ)
15. HPV : ويروس پاپیلومای انسانی در جوامع آفریقایی (آسیایی شیوع بسیار زیادی دارد که اتفاقا SCC مری هم در این جوامع زیاد است)
16. کانسرهای قبلی مجاری تنفسی- گوارشی: احتمال کانسرهای Second primary بسیار زیاد است.

تظاهرات بالینی سرطان

دیسفاژی شایعترین تظاهر می باشد. گرچه یافته بسیار دیررسی است و معمولا  پس از درگیری ۶۰% محیط مری رخ می دهد. علائمی مثل کاهش وزن و بی اشتهایی، درد استخوانی، سرفه (بعلت فيستول شدن به تراشه) و خونریزی و… هم در مراحل دیررس تظاهر می یابند.

رویکرد بالینی به کانسر بالینی

جهت انتخاب بیمار کرایتریاهای مختلفی مطرح ده است که در الگوریتم زیر: خلاصه این موارد ذکر شده است . گرچه این کرایتریاها مورد قبول تمام صاحب نظران نمی باشد، لیکن دید بالینی خوبی در این زمینه به همکاران جوانتر خواهد دارد.

روش های مختلف در درمان سرطان مری

بیشتر سرطان های مری تا زمانی که حاد نشده باشند ثابل تشخیص نیستند و در زمانی که پزشکان متوجه ابتلا بیمار به سرطان مری شده باشند گزینه های درمانی عبارتند از:

پرتو درمانی

پرتودرمانی برای درمان سرطان، که رادیوتراپی نیز نامیده می شود، با هدف کوچک کردن تومورهای سرطانی یا غدد لنفاوی است. این رویکرد درمانی از پرتوهای پرانرژی برای از بین بردن سلول های سرطانی استفاده می کند.

یک انکولوژیست پرتوشناسی (پزشکی که از پرتو برای درمان سرطان استفاده می‌کند) در برنامه‌ریزی درمان سفارشی برای کوچک کردن مؤثر تومور، در حالی که بافت سالم نزدیک تومور را حفظ می‌کند، تخصص ویژه‌ای دارد. از آنجایی که تومورهای سرطان مری اغلب در نزدیکی قلب، ریه ها و شریان های اصلی قرار دارند، همکاری با یک متخصص سرطان قفسه سینه (قفسه سینه) بسیار مهم است.

مطالعات نشان داده اند که بیماران با دریافت پرتودرمانی در درمان سرطان مری، نتایج بهتری را تجربه می کنند.

• در مراحل اولیه سرطان، پرتودرمانی ممکن است تنها رویکرد درمانی لازم باشد.
• همچنین ممکن است قبل یا بعد از جراحی یا همراه با شیمی درمانی پرتودرمانی دریافت کنید.
• پرتو درمانی بدون درد است و معمولاً تقریباً 15 دقیقه طول می کشد.
• نوع اصلی پرتودرمانی مورد استفاده در درمان سرطان مری، پرتو درمانی خارجی است. با پرتوهای خارجی، بیمار روی میز دراز می کشد در حالی که یک پرتودرمانگر امواج انرژی دقیقاً کنترل شده را مستقیماً به سمت تومور هدایت می کند.
• ماشین مورد استفاده در پرتو درمانی خارجی شتاب دهنده خطی نامیده می شود. پرتودرمانگران از نرم‌افزار برنامه‌ریزی درمان پیشرفته برای کنترل اندازه و شکل پرتو دستگاه برای هدف قرار دادن تومور و در عین حال محافظت از بافت سالم اطراف استفاده می‌کنند.
• پرتودرمانی به طور معمول روزانه به مدت پنج تا شش هفته انجام می شود.
• بیمارانی که سرطان مری دارند به احتمال زیاد 25 تا 30 درمان (یا کسری) پرتو دریافت خواهند کرد.
• پرتودرمانی ممکن است عوارض جانبی از جمله حالت تهوع، حساس شدن پوست و خستگی ایجاد کند. تیم پزشکی شما برای مدیریت درد و سایر علائم در طول درمان با شما همکاری خواهد کرد.

درمان سرطان مری با شیمی درمانی

شیمی درمانی یا انکولوژی پزشکی از داروهای قوی برای از بین بردن سلول های سرطانی و جلوگیری از بازگشت آنها استفاده می کند. این یکی از رایج ترین درمان های سرطان است.

• در بیشتر موارد، شیمی درمانی با تداخل در توانایی رشد و تولید مثل سلول های سرطانی عمل می کند. ایمونوتراپی، یک درمان مرتبط، با تقویت سیستم های دفاعی طبیعی بدن در برابر سرطان عمل می کند.
• اغلب، درمان سرطان مری شامل ترکیبی از شیمی درمانی و پرتودرمانی قبل از جراحی است.
• شیمی درمانی می تواند عوارض جانبی زیادی مانند حالت تهوع، ریزش مو و افزایش خطر عفونت ایجاد کند. تیم پزشکی شما برای مدیریت درد و سایر عوارض جانبی در طول درمان با شما همکاری خواهد کرد.

جراحی برای درمان سرطان مری

جراحی سرطان مری به تخصص خاصی نیاز دارد زیرا تومورها معمولا در قفسه سینه، نزدیک قلب، ریه ها و شریان های اصلی قرار دارند. تحقیقات نشان می دهد که بیماران مبتلا به سرطان مری زمانی که تحت عمل جراحی در مرکزی قرار می گیرند که تعداد زیادی جراحی سرطان مری در سال انجام می شود، نتایج بهتری را تجربه می کنند. سه روش جراحی ازوفاژکتومی ترانس هیاتال، ازوفازکتومی و ازوفاژکتومی با سه برش توسط متخصصان با توجه به شرایط پیشنهاد می شود.

انواع متفاوت روش های درمان سرطان مری عبارتند از:

جراحی ترانشیاتال

در این روش جراح برش هایی در گردن و شکم ایجاد می کند تا تومور را خارج کند. این روش از ایجاد برش در قفسه سینه جلوگیری می کند، اما اگر تومور بخشی از معده را درگیر کرده باشد یا اگر غدد لنفاوی در قفسه سینه وجود دارد که باید برداشته شوند، پزشک مجبور به ایجاد برش در ناحیه شکمی خواهد بود.

جراحی Ivor-Lewis

این روش اغلب زمانی استفاده می شود که تومور در نزدیکی معده قرار داشته باشد یا در نهایت در صورت وجود غدد لنفاوی سرطانی در معده انجام میگیرد جراح برش هایی در شکم و سمت راست قفسه سینه ایجاد می کند تا بتواند به راحتی تومور را خارج کند.

در این روش پس از باز کردن شکم و آزادسازی معده و دایسکشن لنفاوی کامل تنه سلیاک (تاپور تاهپاتیس و دم پانکراس)، همه گره های لنفی با خم کوچک معده برداشته شده و آناستوموز در توراکس انجام می شو د.

عوارض این روش بسیار زیاد است گرچه برخی مطالعات نشان دهنده بقاء بسیار خوب در این روش است. این روش نیز با دو انسزیون (برش) انجام می شود .

ازوفاژکتومی با حداقل تهاجمی

در این روش، جراح تمام یا بخشی از مری را با استفاده از برش‌های کوچک برای زمان بهبودی کوتاه‌تر، درد کمتر و عوارض کمتر نسبت به ازوفاژکتومی‌های استاندارد که شامل برش‌های بزرگ‌تر است، برمی‌دارد.

جراحی رباتیک

با استفاده از این تکنیک، جراح عمل برداشتن مری را با استفاده از بازوهای رباتیک برای دستکاری ابزارهای جراحی کوچک انجام می دهد. این روش کم تهاجمی به جراح امکان می دهد دامنه حرکتی کامل و دقت بهتری نسبت به سایر انواع جراحی داشته باشد.

ازوفاژکتومی ترانس هیاتال

در این روش، جداسازی مری از طریق شکم و هیاتوس انجام می شود. با هیانوس انجام می شود . با یک برش در گردن، قسمت های فوقانی آزاد می شود و معده به گردن برده شده و در گردن آناستوموز انجام می شود در این روش مدیاستینال بالای ورید ربوی تحتانی برداشته نمی شود (البته احتمال عود در این محل ها بسیار نادر است). آقای Oringer با انجام روش فوق در ۱۵۲۵ بیمار و گزارش آن و بررسی معایب و محاسن آن بیشترین تعداد را تا به امروز گزارش کرده است و در بسیاری مراکز این روش به نام جراحی Two-Incision نیز معروف می باشد.

ازوفاژکتومی با سه برش (three Incision) یا MC.kowen

در این روش مری با دید مستقیم توراکوتومی آزاد می شود و پس از بسته شدن توراکس شکم بیمار باز شده و آزادسازی معده و دایسکشن لنفاوی انجام شده و در نهایت در انسزیون گردنی مری قطع شده و معده به بالا برده و آناستوموز در گردن انجام می شود. این روش در کانسرهای مری میانی توصیه می شود. دایسکشن مدياستن (لنف نودهای ساب کارینا) در این روش با دید مستقیم انجام می شود.

درمان ترکیبی سرطان مری

اکثر برنامه های درمانی سرطان مری شامل یک رویکرد درمانی ترکیبی است، در این موقعیت ممکن است پزشک از درمان های ترکیبی شامل پرتودرمانی، شیمی درمانی یا جراحی برای هدف قرار دادن بافت سرطانی و از بین بردن آن استفاده کند.

• درمان نئوادجوانت ترکیبی است از پرتودرمانی و شیمی درمانی است که هدف آن کوچک کردن تومورها و جلوگیری کردن از عود مجدد آنها قبل از جراحی است.
• درمان با شیمی درمانی و پرتودرمانی، گسترش تومورهای میکروسکوپی را که فراتر از محل اصلی تومور ایجاد شده اند، متوقف می کند.
• تحقیقات همچنین نشان می‌دهد که زمانی که بیماران قبل از جراحی پرتودرمانی و شیمی درمانی را انجام میدهند زودتر بهبود میابند.

درمان سرطان مری پیشرفته

در مراحل پیشرفته تر ممکن است سرطان مری مقداری دردناکتر بنظر برسد که با استفاده و از جراحی و برخی داروها میتوان به کاهش درد آن کمک کرد. پزشک قبل از انجام هرگونه درمانی ابتدا مزایا و معایب آن را سنجیده و سپس درمان را شروع میکند. گزینه های مهم درمانی بارتند از:

اتساع مری

هنگامی که بلع در فرد مبتلا به سرطان مری سخت شود در داخل مری او یک استوانه مانند خود مری وارد میشود تا با اتساع باعث کشیده شدن بافت مری شود تا مشکل بلع برای بیمار بر طرف شود. روش مشابه دیگری شامل قرار دادن استنت در مری برای باز نگه داشتن آن است.

ابلیشن با لیزر

پزشکان همچنین ممکن است از یک پرتو لیزر برای از بین بردن بافت سرطانی داخلی مری استفاده کنند تا با از بین بردن آن راه مری باز شده و فرایند بلع و هضم غذا راحتتر صورت بگیرد.

لوله تغذیه

چنانچه روش های ذکر شده برای درمان سرطان مری کارامد نباشد پزشک میتواند با استفاده از یک لوله تغذیه راه وضع بلع بیمار را بهبود بخشد. یک لوله تغذیه مواد مغذی را مستقیماً به رگ خونی یا معده یا روده کوچک می رساند. این کار برای جلوگیری از سوء تغذیه و افزایش طول عمر انجام می شود.

داروهای ضد درد

برای کاهش علائم دیگر، مانند درد پزشکان از انواع مختلف داروها برای تسکین درد و درمان بیمار کمک میکنند داروها ممکن است از راههای مختلفی به بیمار داده شود.

داروهای ضد درد به دو دسته کلی تقسیم می شوند:

• مواد افیونی
• غیر افیونی ها

مواد افیونی مانند فنتانیل و اکسی کدون در سال های اخیر به دلیل ماهیت اعتیادآور و داستان های غم انگیز افرادی که از این داروها سوء استفاده کرده اند، بشدت مورد توجه قرار گرفته اند.

با این حال، هنگامی که به طور مناسب و تحت مراقبت دقیق پزشک استفاده شود، مواد افیونی می توانند درمان موثری برای درد سرطان مرحله نهایی و سایر شرایط باشند. آنها معمولاً زمانی تجویز می‌شوند که مسکن‌های غیرافیونی مانند ایبوپروفن (ادویل) و استامینوفن (تیلنول) مؤثر نباشند.

تغذیه درمانی در درمان سرطان مری

سرطان مری به طور منحصر به فردی بر توانایی بدن برای دریافت مواد غذایی به طور طبیعی از طریق خوردن و آشامیدن تأثیر می گذارد. بسیاری از افراد قبل از تشخیص سرطان مری، سوء تغذیه و کم آبی را تجربه می کنند. برنامه درمانی شما ممکن است شامل مرحله ای از بهبودی و افزایش قدرت بدن شما قبل از مقابله با سرطان باشد.

متخصصان رژیم غذایی و تغذیه می توانند نقش مهمی در طول دوره درمان شما ایفا کنند. که ممکن است با توجه به نوع بیماری شما هر یک از موارد زیر را تجویز کنند:

• یک برنامه غذایی خاص که بتوانید بدون هیچگونه سختی و ایرادی بخورید و بیاشامید.
• تغذیه‌درمانی داخل وریدی (IV)، فرآیندی که ویتامین‌ها، مواد معدنی و اسیدهای آمینه را مستقیماً از طریق IV وارد جریان خون می‌کند. گاهی اوقات این درمان ها به عنوان “چکه های ایمنی” نیز شناخته می شوند.

آمادگی های لازم قبل از درمان سرطان مری

برای انتخاب بهترین روش درمان پزشکان با استفاده از برخی آزمایشات مانند  توموگرافی کامپیوتری (CT)، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) و تصویربرداری توموگرافی گسیل پوزیترون (PET) و همچنین آندوسکوپی با بیوپسی و سونوگرافی آندوسکوپی استفاده خواهند کرد.

در طول درمان

اگر درگیر سرطان باشید، جراحی شامل برداشتن قسمتی یا بیشتر مری، بخشی از بالای معده و غدد لنفاوی مجاور است. اینکه چه مقدار از مری و معده برداشته می شود به مرحله سرطان و محل قرارگیری آن بستگی دارد. در برخی شرایط، بخشی از روده – به جای معده – ممکن است به سمت بالا کشیده شود و به مری متصل شود که بعد از معاینه بیمار و طبق نظر پزشک انجام میشود.

بسته به شرایط شما، جراح یکی از روش های جراحی زیر را انتخاب می کند:

• ازوفاژکتومی باز که این روش شامل ایجاد یک یا چند برش بزرگ در گردن، قفسه سینه یا شکم است. جراح ممکن است ازوفاژکتومی ترانس توراسیک را انتخاب کند که در آن مری از طریق برش هایی در شکم و قفسه سینه برداشته می شود. یا جراح ممکن است ازوفاژکتومی ترانس هیاتال را انجام دهد که در آن برش ها در شکم و گردن انجام می شود. گاهی اوقات نیاز به برش گردن، قفسه سینه و شکم است که به آن ازوفاژکتومی سه میدانی می گویند.
• ازوفاژکتومی کم تهاجمی این نوع روش شامل برداشتن مری از طریق چندین برش کوچک در شکم (لاپاروسکوپی) یا قفسه سینه (به روش توراکوسکوپی) است. در طی جراحی لاپاراسکوپی، جراح ابزار و دستگاهی با نوک دوربین را از طریق برش‌ها وارد می‌کند تا بدون تقسیم ماهیچه‌ها یا شکستن دنده، عمل را مشاهده و انجام دهد. در برخی از مراکز، این روش ممکن است به کمک ربات باشد.

بعد از درمان سرطان مری چه اتفاقی خواهد افتاد؟

پزشک شما احتمالاً استفاده از لوله تغذیه داخلی را برایتان پیشنهاد دهد. این نوع تغذیه برای چهار تا شش هفته ادامه خواهد داشت تا از تغذیه کافی در حین بهبودی اطمینان حاصل شود. هنگامی که یک رژیم غذایی معمولی را از سر می گیرید، کاهش اندازه معده به این معنی است که باید به دفعات بیشتر و مقادیر کمتری غذا بخورید. و این امکان نیز وجود دارد که بعد از انجام این روش مقداری وزن کم کنید.